Displazia fibromusculara

Displazia fibromusculară (FDM) este o boală arterială non-aterosclerotică, non-inflamatorie ce se caracterizează prin proliferarea unor celulare anormale la nivelul arterelor mici și mijlocii, determinând arhitectură distorsionată a peretelui arterial. La nivel arterial, această proliferare duce la tortuozități, stenoze, dilatații anevrismale. Arterele frecvent implicate sunt: arterele renale, carotide, vertebrale, uneori iliace și mezenterice.

În 80-90% din cazuri, această afecțiune apare la femei. La bărbați, în schimb, afecțiunea poate fi mai agresivă, determinând frecvent anevrisme și disecții arteriale.

Boala a fost descrisă în 1938, clasificată între 1960 -1970, dar cele mai multe progrese în înțelegerea fiziopatologiei s-au făcut în ultimii zece ani. În 2014, grupuri multispecializate din Europa și Statele Unite au publicat declarații de consens privind FDM.

Factori etiopatologici:

Deși, s-au propus o varietate de factori etiologici genetici, mecanici și hormonali, cauza apariției FDM rămâne slab înțeleasă.

Genetica implicată în FDM

FDM pare a fi atât sporadică, cât și familială într-un subgrup de pacienți, cu moștenire autozomal dominantă. Cu toate acestea, este important să reținem că, în ultimile studii de registru, doar o minoritate de pacienți (1,9-7,3%) cu FDM raportează un membru afectat în  familie. Studii anterioare care au evaluat gene asociate cu alte arteriopatii cunoscute, cum ar fi cele implicate în anevrismul aortic și disecția de aortă, nu au identificat nici o asociere între aceste gene și FDM. S-a identificat, totuși, la nivelul genomului o variantă comună de risc genetic: un polimorfism nucleotidic unic (SNP) rs9349379-A, în locusul PHACTR1 (6p24). Date suplimentare sugerează că același SNP reglează endotelina-1. Endotelina-1 are efecte vasculare pleiotropice pe tonusul vascular și remodelarea arterială. Interesant este că alela PHACTR1 FMD rs9349379-O este asociată cu disecția de artere cervicale (CeAD), cu hipertensiune arterială și migrenă. Sunt necesare studii genetice suplimentare pentru a înțelege rolul variației genetice în patogeneza FDM.

Factori de mediu

Fumatul a fost incriminat ca potențial factor patogen asociat cu FDM. Studiile de caz-control au demonstrat o asociere a fumatului activ sau a fumatului în antecedente și fibrodisplazia musculara. În registrul pentru FDM, s-a raportat că pacienții cu antecedente de fumat și FDM au avut o rată semnificativ mai mare de anevrisme decât cei care nu au fumat niciodată și a existat otendință spre o prevalență crescută a evenimentelor vasculare majore în randul fumătorilor.

Factori de mediu suplimentari, cum ar fi expunerea la hormoni feminini endogeni sau exogeni, au fost, de asemenea asociați cu FDM. Deși, boala este mult mai răspândită în rândul femeilor decât în cel al bărbaților, nu a existat nici o legătură cauzală clară identificată la pacientele care au folosit contraceptive orale sau alți hormoni feminini exogeni. Un studiu recent de histologie caz-control a sugerat un echilibru anormal între estrogeni și receptorii de progesteron la nivelul arterelor renale la pacientele care au suferit o intervenție chirurgicală pentru FDM – expresie intensă a receptorilor de progesteron în nucleele din celulele musculare netede. Aceste constatări sugerează că progesteronul poate juca, de asemenea, un rol în patogeneza FDM, dar acest lucru trebuie reprodus în alte studii.

Într-o mică cohortă de pacienți cu FDM multifocală, s-a constatat o creștere a secreției factorului de creștere (TGF) -β1 și TGF-β2 de către liniile celulare de fibroblaste dermice.

Recent s-a sugerat că acumularea de lizofosfatidilcolina (lisocP), un pro-inflamator șimediator lipidic pro-apoptotic, în arterele viscerale poate reprezenta o predispoziție pentru dezvoltarea anevrismelor în rândul pacienților cu FDM.

Simptomatologia FDM

Ridică suspiciune pacienții hipertensivi <30 de ani, în special femeile cu:

  • Hipertensiune arterială accelerată, malignă sau de gradul 3 (>/=180/110 mmHg);
  • HTA rezistentă la tratament (tensiunea arterială țintă nu a fost atinsă în ciuda a 3 medicamente- inclusiv un diuretic);
  • Rinichi mic unilateral fără cauză urologică;
  • Suspiciune de disecție/ infarct a arterei renale;
  • Prezența FDM în cel puțin un alt teritoriu vascular.

PUNCT DE CONSENS ÎN EVALUARE PARACLINICĂ:

Pentru pacienții cu suspiciune de fibrodisplazie musculară, cu afectare de arteră renală se impune imagistica de confirmare – angio CT artere renale sau IRM aretere renale cu contrast, ca alternativă, atunci când CT-ul este contraindicat. Ecografia Doppler de artere renale poate fi utilizată ca primă procedură de diagnostic, dar, de multe ori, evaluarea poate să treacă cu vederea diagnosticul.

Indiferent de statusul inițial de afectare a patului vascular, pacienții cu FDM ar trebui să fie investigați imagistic pe toate vasele – de la nivelul creierului și până la nivelul pelvisului – cel puțin o dată și, de obicei, cu angio CT sau IRM cu contrast, pentru a identifica toate zonele afectate. 

Anevrisme ale arterelor renale și viscerale și disecţia acestora

Prevalența anevrismului și a disecției arterei viscerale în rândul tuturor persoanelor care suferă de FDM este necunoscută, deoarece lipsesc studiile care să evalueze această statistică. Mai mult, definirea anevrismului într-o arteră afectată nu este dată de simplul aspect sinuos al arterei afectate, ci proieminența unei dilatări, fără o definiție propriu-zisă. Anevrismul, disecția sau ambele (în Registrul SUA) au fost prezente la 41,7% dintre pacienți; în Registrul ARCADIA, anevrismele au fost prezente în 26%, iar disecțiile au fost prezente la 15,1% din pacienți.

Diagnostic diferențial

  1. Ateroscleroza
  • Afectează predominant originea și artera proximală, punctele de bifurcație; poate afecta orice pat arterial;
  • Pacienții au factori de risc cardiovascular: vârstă înaintată, hipertensiune arterială, dislipidemie, tabagism, sedentarism, obezitate, diabet etc.
  1. Medioliză arterială sistemică (SAM)
  • Boală non-inflamatorie, non-aterosclerotică;
  • Se manifestă cu:
    • disecție arterială spontană,
    • ruptură,
    • ocluzie sau anevrism, cel mai adesea în arterele viscerale abdominale;
  • Se diferențiază de FDM prin investigație imagistică angiografică;
  • Diagnosticul definitiv necesită examen histopatologic care să demonstreze degenerarea vacuolară a media arterei afectate;
  1. Spasm arterial
  • Constatări radiologice benigne datorate vasospasmului, cum ar fi cele induse de derivații de ergotamină, medicamente simpaticomimetice sau vasospasm de cateter;
  • Modificări fiziologice tranzitorii legate de debit în artera afectată;
  1. Artefacte imagistice

Artefact pe IRM rezultând zone de neregularitate luminală datorate mișcării pacientului.

  1. Vasculita (de ex. Takayasu, vasculita cu celule gigante)
  • Clinic: febră, scădere în greutate, durere locală; markeri inflamatori crescuți, anemie, trombocitopenie;
  • Imagistica: stenoză focală sau tubulară și/ sau anevrism al aortei și al vaselor la origine sau la nivelul segmentului arterial proximal; îngroșarea pereților, edemul putând fi observat pe CT, IRM sau ecografie doppler;
  1. Compresia ligamentului arcuat median (Sindromul Dunbar)
  • Compresia arterei celiace și a ganglionului neuronal de către o bandă fibroasă, ligamentul arcuat median;
  • Clinic: adesea asimptomatic, dar poate provoca dureri epigastrice cronice post-prandiale cu scădere în greutate;
  • Imagistica: stenoza dinamică, focală la originea arterei celiace care poate fi ameliorată în inspir profund sau poziționare verticală; poate implica și artera mezenterică superioară; dilatarea post-stenotică poate fi prezentă;
  1. Sindromul Williams
  • Tulburare multisistemică prezentă la 1/ 10.000 de nașteri vii;
  • Clinic: facies Elfin (frunte largă, nas răsturnat, bărbie ascuțită); întârziere în dezvoltare; defecte cardiace congenitale;
  • Imagistica: stenoză aortică supra-valvulară, stenoză de arteră renală sau arteră pulmonară, stenoză coronariană ostială sau dilatarea arterei coronare;
  • Gena asociată: ELN
  1. Neurofibromatoza
  • Tulburare autosomal dominantă, multisistemică, prezentă la 1/3000 de nașteri vii;
  • Clinic: pistrui, pete de „cafea cu lapte”, neurofibroame periferice, glioame optice, neoplasme ale sistemului nervos central, sarcoame ale țesuturilor moi, anomalii scheletice, dizabilități de învățare și hipertensiune renovasculară;
  • Imagistica: stenoză a arterei renale, stenoză intracraniană, inclusiv Moya-Moya (afecțiune rară)
  • Gena asociată: NF1
  1. Sindromul Alagille
  • Tulburare autosomal dominantă, multisistemică, prezentă la 1/ 70.000 nașteri;
  • Clinic:
    1. frunte largă,
    2. ochi adânci și bărbie ascuțită;
    3. colestază, xantome;
    4. displazie renală;
    5. defecte cardiace congenitale;
  • Imagistica:
    1. anevrismul arterelor intracraniene, anevrism de arteră carotidiană, anevrism aortic;
    2. stenoză intracraniană, inclusiv moyamoya, stenoza aortei și a arterelor renale;
  • Gene asociate: JAG1 și NOTCH2.
  1. Boli ereditare ale țesutului conjunctiv asociate cu anevrism și disecție

Sindromul Loeys – Dietz

  • Clinic: uvulă bifidă, hipertelorism, micrognație (dezvoltare insuficientă a maxilarelor), asociată cu o boală vasculară mai severă;
  • Imagistica: tortuozitate arterială extremă; anevrisme, disecții;
  • Gene asociate: TGFBR1, TGFBR2, SMAD3, TGFB2.

Sindromul Ehlers – Danlos de tip IV sau vascular

  • Clinic: echimoze, piele translucidă, antecedente familiale de moarte subită;
  • Imagistica: disecție arterială, anevrism și ruptură de artere medii și mari; arterele pot dezvolta un aspect imagistic de „șir de margele” în timpul vindecării unei disecții; de asemenea, poate apărea ruptură gastro-intestinală și uterină;
  • Prezentarea clinică și prognosticul variază în funcție de diagnosticul molecular;
  • Gena asociată: COL3A.

Managementul fibrodisplaziei musculare

Terapie medicală

Pacienții cu FDM pot prezenta evenimente trombotice și tromboembolice, chiar și în absența disecției sau anevrismului; agenții antiplachetari sunt rezonabili atât pentru pacientul simptomatic, cat si pentru cel asimptomatic. Această practică este susținută și de fiziopatologia FDM deoarece, stenozele arteriale și zonele de dilatare pot servi drept inițiere a procesului de agregare plachetară. Cu toate acestea, nu există studii comparative placebo a terapiei antiplachetare pentru FDM și nu există date pentru alegerea unui agent. În consecință, beneficiile potențiale versus riscurile terapiei antiagregante ar trebui să fie cântărite în mod individual, incluzând factori precum evenimente tromboembolice anterioare, disecție arterială sau proceduri de revascularizare (fiecare dintre acestea ar sprijini utilizarea antiplachetară), precum și factori de risc pentru sângerare (de ex. antecedente de hemoragie subarahnoidiană sau alte sângerări, anevrism intracranian mare). În registrul SUA, 72,9% dintre pacienții diagnosticați au primit terapie antiplachetară, cu aspirină, acest agent fiind cel mai frecvent prescris.

PUNCT DE CONSENS: În absența contraindicației, terapia antiplachetară (adică aspirină 75-100 mg zilnic) este rezonabil pentru pacienții cu FDM, pentru a preveni complicațiile trombotice și tromboembolice. 

Tratamentul hipertensiunii

Pentru că tensiunea arterială țintă la pacienții cu FDM este necunoscută, este rezonabil să se urmarească recomandările generale. Deși, toate medicamentele antihipertensive pot să fie prescrise în hipertensiunea renovasculară, au fost recomandați inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (ECA) sau inhibitorii receptorilor angiotensinei (ARB). Beta-blocantele pot avea un efect protector. Controlul hipertensiunii este deosebit de important pentru pacienții cu FDM care au anevrisme intracraniane, precum și anevrisme cu altă localizare.  

Tratamentul cefaleei și al tinitusului pulsatil

Ar trebui abordată și terapia medicală pentru îngrijirea simptomelor pacientului cu FDM, simptome frecvente, cum ar fi cefaleea și tinitusul pulsatil, acestea având un impact important asupra calității vieții. În registrul SUA, cefalee semnificativă a fost raportată la 67,5% dintre pacienți, jumătate din ei raportând dureri de cap cel puțin săptămânal. Nu există studii specifice de terapii ale migrenei pentru pacienții cu FDM, dar se recomandă precauție specială la prescrierea triptanilor, derivaților de ergot și alți agenți vasoconstrictivi.                În ceea ce privește tinitusul pulsatil, audiograma și un consult ORL pot fi utile pentru evaluarea și excluderea unei alte cauze locale.

Considerații suplimentare

Statinele, care sunt prescrise în mod obișnuit pentru bolile cardiovasculare aterosclerotice, nu sunt recomandate pacienților cu FDM în absența unei alte indicații, cum ar fi dislipidemia sau ateroscleroză asociată. 

Tratament intervențional – Angiografia renală și revascularizarea

Angiografia este standardul de aur pentru evaluarea FDM; permite diagnosticul și, în funcție de caz, dilatarea stenozelor prin angioplastie cu balon. În cazul în care, revascularizarea este necesară și tratamentul intervențional eșuează, chirurgia rămâne abordarea de rezervă la acești pacienți, precum și la cei cu leziuni FDM complexe ale bifurcației arteriale.

Fibrodisplazia musculară este una din cauzele hipertensiunii arteriale la pacientul tânăr. Investigațiile pentru definitivarea diagnosticului detaliate anterior sunt complexe și nu reprezintă rutină în cazul pacientului hipertensiv. Totuși, orice clinician vine în contact cu pacientul tânăr hipertensiv este obligat să excludă cauze secundare. O ecografie Doppler de artere renale, de multe ori, poate trece cu vederea afecțiunea, deci nu exclude diagnosticul. La pacientul tânăr hipertensiv, angio CT de artere renale ar trebui trecut în protocol, pentru că…deși boala este rară, fiecare individ este unic!

Leave a reply