Sarcina cu boală cardiovasculară
Sarcina este un eveniment fiziologic în viața femeii, de o responsabilitate crescută, care targetează calitatea vieții pentru două persoane: mamă și copil. Decizia de a aduce pe lume un copil, atunci când știi că ai o boală cardiovasculară, este uneori foarte grea, pentru că vei căuta răspuns la întrebări precum:
- sunt capabilă să port sarcina până la termen?
- sarcina va agrava boala cardiovasculară pe care o am?
- tratamentul necesar bolii, va afecta ulterior copilul pe care mi-l doresc?
- copilul meu va moșteni sau nu această boală?…etc.
Bineînteles că trebuie să știi răspunsurile, înainte de o decizie clar asumată și bineînteles că vei face împreună cu medicul cardiolog un plan de monitorizare și tratament.
Totuși, medicina pe care o practicăm, nu dă răspunsuri de certitudine întotdeauna, așa cum ne-ar plăcea; fiecare decizie se ia după cântărirea atentă a unui raport risc-beneficiu. Orice plan trebuie individualizat, iar medicul trebuie să depună efort pentru a genera aderența pacientei la managementul propus.
O bună parte din femeile care plănuiesc o sarcină, nu știu dacă asociază sau nu afecțiune cardiovasculară. Unele află acest lucru pe perioada sarcinii, uneori chiar în stadiu avansat, când posibilitatea de decizie se diminuează. În țările dezvoltate riscul de a avea o afecțiune cardiovasculară pe perioada sarcinii a crescut, unul din motive fiind creșterea vârstei pacientelor la prima sarcină (media fiind 30 ani), cu o rată considerabil crescută la cele de 40-45 ani. Un alt motiv este numarul crescut de femei cu boli congenitale care ajung la vârstă fertilă. În țările vestice, patologia cardiacă a mamei este cauză majoră de deces în timpul sarcinii.
Voi vorbi, în acest articol, despre câteva din cele mai frecvente, posibile afecțiuni, ce simptome ar trebui să ridice suspiciuni unei persoane însărcinate și, mai mult, voi vorbi despre cât de imperos necesară este vizita la cardiolog înainte de planificarea unei sarcini. Există afecțiuni cardiovasculare care contraindică sarcina și, daca diagnosticul nu este pus la timp, pacienta ajunge să decidă întreruperea de sarcină, o hotărâre clar cu impact psihologic.
Afecțiunile care contraindică sarcina sunt multiple:
- hipertensiunea arterială pulmonală,
- insuficiența cardiacă cu FE <30%,
- cardiomiopatia peripartum la o sarcină anterioară cu disfuncție ventriculară reziduală,
- stenoza mitrală severă,
- ventricul drept sistemic cu disfuncție ventriculară moderat-severă,
- sdr. Marfan cu dilatare de Ao ascendentă (>45mm),
- bicuspidie aortică cu dilatare aortică (>50mm),
- tetralogia Fallot (>50mm),
- sdr. Turner (index aortic >25mm/mp),
- boală Danlos,
- circulație Fontan cu complicații,
- coartație de aortă severă.
După cum vedem, sunt multe afecțiuni cu risc, de aceea se impune diagnosticarea lor înainte de sarcină.
Există afecțiuni care încadrează sarcina în grad de risc, există afecțiuni corectabile care ar putea îmbunatați prognosticul prin tratarea lor și amânarea sarcinii, de aceea cardiologul joacă un rol esențial în viața unei gravide responabile.
Voi detalia, în cele ce urmează, afecțiuni spre înțelegere și minimizare risc.
BOALA CARDIACĂ CONGENITALĂ ȘI HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ
Majoritatea pacientelor cu boală congenitală, tolerează bine sarcina. Complicațiile cardiovasculare apar în procent de 10% și cu precădere în cazul pacientelor cu patologie cardiacă complexă. În general, boala congenială este diagnosticată cu mult timp înainte și permite, astfel, oportunitatea de a evalua în întregime riscul cardiovascular. Iată câteva din cele mai frecvente:
- Defect de sept atrial (DSA)
Sarcina este bine tolerată de către femeile cu DSA operat. Cele neoperate, însă, prezintă risc de trombemolism paradoxal în procent de 5% (AVC, accidente vasculare periferice), risc de aritmii atriale, risc de preeclampsie. Fătul, la femeile neoperate, prezintă risc de retard de creștere. În cazul acestor paciente, se indică corecția defectului anterior sarcinii.
- Coarctație de aortă (CoAo)
Sarcina este, de obicei, bine tolerată la pacientele cu CoAo reparată. Riscul de complicații la pacientele neoperate, cu CoAo reziduală sau anevrisme aortice este crescut, inclusiv risc de disecție de Ao. S-au raportat preeclampsia și avortul spontan. Se poate face corecție intervențională pe perioada sarcinii, dar doar dacă pacienta prezintă HTA rezistentă la tratamentul antihipertensiv administrat sau la risc crescut matern fetal.
- Hipertensiunea pulmonară (HTP)
În cazul acestei afecțiuni se recomandă evitarea sarcinii. Deși, în prezent, sarcina se desfașoară în condiții mult mai sigure, atât mortalitatea maternă, cât și cea fetală ating rate înalte de 30%. Tratamentul specific acestei boli, cu Bosentan, este asociat cu embriopatii, iar întreruperea ar determina creșterea riscului matern.
- Eisenmenger
Este o formă severă de HTP care contraindică sarcina. Mortalitatea maternă ajunge la cote de 50%, cu șansa de a naște un nou-nascut viu de doar 12%. Inclusiv oprirea sarcinii, presupune un risc pentru mamă, de aceea, se impune contracepția. Alegerea unui tratament anticoncepțional, iarăși impune consultarea unui specialist, deoarece există medicamente care, în asociere cu anumite afecțiuni cardiovasculare pot crește riscul trombembolic.
PATOLOGIILE AORTEI
Modificările hormonale și hemodinamice din timpul sarcinii cresc riscul de disecție la pacientele cu patologie aortică, această complicație fiind mai frecventă în ultimul trimestru (50%) sau post-partum (33%). Voi prezenta cele mai frecvente sindroame specifice cu risc.
- Marfan
Sarcina ar trebui evitată daca diametrul aortei depașește 45 mm, iar între 40-45 mm se consideră riscul cumulat cu istoricul familial, personal și rata de creștere aortică. Pe langă riscul disecției de aortă, pacienta prezintă risc de regurgitare mitrală, consecutivă prolapsului de valvă mitrală dar și ruptură prematură de membrane.
- Bicuspidie aortică
Sarcina ar trebui evitată la o dilatare a aortei peste 50 mm. Pe timpul sarcinii, aorta se poate dilata la aproximativ 50% din pacientele cu această afecțiune. Riscul de disecție, deși mic, există.
- Sarcina este contraindicată la pacientele cu istoric de disecție de aortă.
Dacă pe timpul sarcinii, aorta se dilată progresiv, înainte ca fătul să fie viabil, ar trebui luat în considerare tratamentul chirurgical cu fătul in utero. În acest caz, pentru mamă prognosticul este bun, dar mortalitatea fetală ajunge la 30%. Dacă fătul este viabil, se recomandă nașterea prin cezariană, urmată de chirurgia aortei.
VALVULOPATIILE
Cauza principală a valvulopatiilor la pacienta tanară este boala reumatismală.
- Stenoza mitrală
Insuficiența cardiacă apare la 1/3 din femeile însarcinate cu stenoză mitrală severă și la jumatate din cele cu stenoză mitrală moderată. Există risc de prematuritate (30%), retard de creștere (20%), moarte fetală (5%). Femeile cu afectare semnificativă trebuie sfătuite să evite sarcina, să se intervină asupra valvulopatiei înainte de concepție, intervenția ulterioară prezentând riscuri atât pentru mamă, cât și pentru făt.
- Stenoza aortică
Principala cauză este bicuspidia aortică, urmată de boala reumatismală. Mortalitatea se coreleaza cu severitatea. Există risc de prematuritate, retard de creștere (25%), mortalitate fetală (5%). Decizia va fi luată individual în funcție de gradul de severitate al bolii.
- Regurgitarea mitrală sau regurgitarea aortică
Se poate agrava pe perioada sarcinii. Și în acest caz există riscuri obstetricale și fetale, iar decizia este individuală în funcție de severitatea bolii.
PROTEZE VALVULARE
Când implantarea unei proteze este inevitabilă la femeia la vârstă fertile care dorește sarcină, selectarea tipului de proteză este dificilă. Valvele metalice sunt durabile, hemodinamica excelentă, dar necesită tratament anticoagulant, care va crește morbi-mortalitatea materno-fetală, comparativ cu cele biologice. Totuși, implantarea valvelor biologice asociază deteriorare structurală în sarcină sau la persoane tinere, rezultând un risc de a trece prin sarcină cu valve disfuncționale. Sarcina reprezintă un status hipercoagulant, iar proteza mecanică crește riscul de tromboză. Șansa de a naște un făt viu este de 58% pentru paciente cu proteză mecanică, versus 78% pentru o pacienta cu proteză biologică. Toate regimurile de anticoagulare prezintă un risc crescut de avort spontan, de complicații hemoragice, inclusiv sângerare post-partum sau retroplacentară. Sunt două variante de anticoagulare accesibile pacientei gravide: antivitamina K, cu risc de embriopatii, daca se folosesc în primul trimestru de sarcină și heparinele cu greutate moleculară mică, tratament care s-a asociat cu tromboza de proteză. Deci, e o decizie grea, individualizată, care necesită o monitorizare continuă pe perioada sarcinii.
BOALA CORONARIANĂ
Odată cu creșterea în vârstă a mamei, crește riscul de sindrom coronarian acut. Etiologia acestei afecțiuni diferă în cadrul sarcinii: disecții coronariene spontane (43%), sindrom coronarian acut cu coronare angiografic normale (18%), tromboze coronariene (17%). Boala arterială preexistentă sarcinii, prezintă risc de evenimente cardiovasculare pe perioada sarcinii, cu mortalitate maternă de până la 23%, complicațiile fetale au fost menționate în 30% din cazuri. Orice durere toracică trebuie să aducă gravida la cardiolog.
INSUFICIENȚA CARDIACĂ
Femeile cu insuficiență cardiacă, în funcție de disfuncția sistolică, prezintă un risc mai mare sau mic de decompensare cardiacă, regurgitare mitrală, insuficiență cardiacă dreaptă, fibrilație atrială. În plus, medicamentele indicate insuficienței cardiace sunt, parte din ele, fetotoxice, limitând posibilitatea unui management terapeutic eficient.
ARITMIILE
Cele mai frecvente aritmii posibile pe timpul sarcinii sunt: fibrilația atrială și tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV).
- Fibrilația atrială
Este asociată cu un risc crescut de mortalitate, creșterea alurii ventriculare poate duce la consecințe hemodinamice grave pentru mamă sau făt. Un alt risc, este cel care rezultă în urma tratamentului anticoagulant. Fibrilația atrială poate să apară prima dată pe timpul sarcinii, mai ales la femeia vârstnică. Decizia terapeutică va fi individuală.
- TPSV
Pacientele cu TPSV au risc materno-fetal crescut. Cele care au acest istoric trebuie să efectueze ablație înainte de sarcină, deoarece această procedură implică riscuri în timpul sarcinii, iar managementul terapeutic poate genera efecte adverse.
Principala simptomatologie a aritmiilor este palpitația, dar pacientele pot asocia dispnee, fatigabilitate, slăbiciune, lipotimie, sincopă. Toate aceste simptome impun vizita la cardiolog cât de urgentă.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Este cea mai frecventă problemă pe timpul sarcinii, complicând până la 10% sarcini din întreaga lume și rămâne o cauză majoră de morbi-mortalitate materno-fetală și neonatală. Pot apărea complicații severe precum: dezlipirea de placentă, accidente cerebrovasculare, insuficiența de organ și coagulare intravasculară diseminată. Fătul este la risc de retard de creștere (în 25% din cazurile de preeclampsie), prematuritate (27% din preeclampsie), moarte intrauterină (4%). Înainte de a decide conceperea unui copil, orice femeie trebuie evaluată, încadrată într-un grad de risc și decisă atitudinea profilactică de la caz la caz.
SC HIPERDIA SA dispune de dotarea necesară, în vederea evaluării clinice și paraclinice individuale, care să permită atât diagnosticul unei afecțiuni cardiovasculare, cât și încadrarea în gradul de risc.
Pentru evaluare înainte de concepție, monitorizare atentă pe timpul sarcinii, vă stau la dispoziție, în cadrul clinicii.
Dr. Nicoleta Darie
Medic specialist Cardiolog.