Tratamentul trombembolismului venos la pacientul neoplazic.
STUDIUL CARAVAGGIO (ELIQUIS (APIXABAN) vs. DALTEPARINA).
Aproximativ 15% dintre pacienții cu cancer suferă unul sau mai multe episoade de TEV în cursul bolii lor. 20% dintre pacienții cu TEV au deja cancer la momentul diagnosticării TEV.
Acești pacienți prezintă un risc ridicat de recurență TEV și complicații hemoragice în timpul tratamentului anticoagulant comparativ cu pacienții fără cancer. Acest lucru face din bolnavii de cancer o populație distinctă care necesită studii clinice specifice privind tratamentul TEV.
În studiul CLOT, dalteparina a fost asociată cu o reducere semnificativă a riscului de recurență TEV cu 52%.
Studiul CATCH, a constatat o reducere semnificativă a riscului de recurență cu 35% a TEV în cazul administrării tinzaparinei.
O meta-analiză care a inclus șase studii la pacienții cu cancer și TEV a arătat o reducere semnificativă statistic a riscului de recurență cu 44% în favoarea LMWH cu o creștere nesemnificativă de 7% a sângerărilor majore.
Deși recomandat de ghiduri, tratamentul cu LMWH în TEV asociat cancerului are mai multe limitări. Acestea includ inconvenientul injecțiilor subcutanate timp de cel puțin 6 luni la pacienții care primesc deja tratament anti-cancer complex și riscul de trombocitopenie. Mai mult, tratamentul cu LMWH este asociat cu același risc de sângerare majoră la fel ca tratamentul convențional.
Anticoagulantele orale noi (NOAC) au fost testate în șase studii de fază III privind tratamentul TEV și s-a demonstrat că sunt cel puțin la fel de eficiente, dar și mai sigure decât tratamentul convențional. Pe baza acestor rezultate, NOAC-urile sunt recomandate, în prezent, ca primă linie de tratament la majoritatea pacienților cu TEV.
Având în vedere limitările LMWH și potențialele avantaje ale NOAC, mai multe studii privind tratamentul TEV la bolnavii de cancer au fost recent publicate sau sunt în prezent în curs de desfășurare. Studiul Hokusai, recent publicat a înrolat 1.050 de pacienți cu TEV și cancer și a evidențiat o recurență TEV de 7,9 % în grupul edoxaban și 11,3% în cel cu dalteparină. În acest studiu, ratele de sângerare majoră au fost de 6,9 și respectiv 4,0%.
Studiul Caravaggio compară apixaban cu dalteparină în tratamentul TEV la pacienții cu cancer. Scopul acestui studiu a fost de a evalua dacă apixaban (administrat oral) este non-inferior dalteparinei.
Studiul compară tratamentul pe 6 luni cu apixaban oral versus dalteparină subcutanată la pacienții cu cancer activ și TEV. A fost planificat să fie realizat în 140 de centre din 10 țări europene și în Statele Unite. Au fost înrolați 1168 pacienți, fiind considerați eligibili acei pacienți cu orice tip de cancer confirmat (altul decât carcinom bazocelular sau scuamos al pielii). Tumora cerebrală primară, metastazele intracerebrale ori leucemia au fost introduse în studiu.
Pacienți cu cancer activ au fost considerați cei care au fost diagnosticați în ultimele 6 luni, cei care primeau tratament pentru cancer în momentul includerii sau au primit cu 6 luni înainte de randomizare, cei cu boală recurentă local avansată sau metastazică.
Toți pacienții incluși în studiul Caravaggio au primit tratament anticoagulant cu LMWH după diagnosticul TEV în doze terapeutice (fondaparinux sau heparină nefracționată) timp de maxim 72 de ore înainte de randomizarea în studiu, apoi în raport de 1: 1 au primit monoterapie cu una dintre cele 2 variante: apixaban sau dalteparina. Studiu s-a desfășurat pe 6 luni.
Apixaban s-a administrat pe cale orală în doză de 10 mg de două ori pe zi pentru primele 7 zile (începând cu 12 ore după ultima injecție de LMWH) și apoi 5 mg de două ori zilnic după aceea, pentru restul tratamentului de 6 luni. Regimul ales pentru apixaban este același cu cel validat pentru tratamentul TEV în studiul AMPLIFY.
Dalteparina s-a administrat subcutanat, în doză de 200 UI /kg pentru prima lună, după care doza s-a redus la 150 UI /kg o dată pe zi pentru următoarele 5 luni. Doza zilnică maxim admisă pentru dalteparină a fost de 18.000 UI. Regimul ales pentru dalteparină este același cu cel validat în studiul CLOT.
Nu a fost prevăzută nicio ajustare suplimentară a dozei medicamentelor studiate, dar acestea pot fi oprite temporar în cazul unei trombocitopenii cu număr mai mic de 50 109 /L sau orice afecțiune asociată cu un risc crescut de sângerare, inclusiv intervenții chirurgicale sau deteriorarea funcției renale.
Concluzia care s-a evidențiat a fost: terapia cu apixaban este la fel de eficientă ca terapia cu LMWH pentru prevenirea recurenței TEV la pacienții cu cancer, fără creșterea evenimentelor hemoragice majore. În timpul perioadei de tratament de 6 luni, recurența a apărut la 5,6% din cei 579 pacienți tratați cu Apixaban și 7,9% din cei 579 pacienți din grupul tratat cu LMWH. Rata evenimentelor de sangerare majoră a fost similară în ambele grupuri (3,8% vs. 4%), aceste rate incluzând și evenimentele de sangerare gastro-intestinală (1,9% vs 1,7%). Mortalitatea a fost similară în cele două grupuri și a fost în mare parte legată de cancer.
Studii în desfășurare care urmaresc să compare eficiența NOAC-urilor cu LMWH pentru tratamentul TEV în neoplazii:
1. CANVAS este un studiu care a înrolat 940 de pacienți cu obiectivul principal de a evalua dacă NOAC sunt la fel de eficiente ca unul dintre agenții injectabili aprobați de FDA (dalteparină, enoxaparină sau fondaparinux).
2. Anchetatorii CASTA DIVA au randomizat 200 pacienți cu TEV și cancer comparând rivaroxaban cu dalteparină pentru a evalua rata de recurență și sângerare majoră.
3. Scopul principal al studiului ADAM-VTE este testarea ipotezei că apixaban este asociat cu o rata mai scazută a sângerărilor majore comparativ cu dalteparina în tratamentul a 300 de pacienți cu TEV și malignitate activă.
4. Studiul CONKO a randomizat 450 pacienți cu TEV și cancer și compară rivaroxaban cu dalteparina.